免予执行《国家学生体质健康标准》申请表
（三、四年级用）
（ 20 -- 20 学年度）
| 姓 名 |
| 性别 |
| 民族 |
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| 班 级 |
| 学号 |
| 出生 日期 |
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| 原因 |
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| 学院主管领导 签 字 |
| 家长签字 |
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| 学 校 体 育 部 门 意 见 |
签章（字）： 年 月 日 | |||||
注：1、此表一式两份，一份学校存档，另一份学生自存。
2、高等学校的学生，“家长签字栏”可由学生本人代签字。